WEEK10 Day1 内腸骨動脈・仙骨神経叢・骨盤隔膜・陰部神経
＜男女の見比べ＞
最初に男女の見比べをやります。今年は、ご献体が男女同数で、ほぼ順番に並んでるはずなので、各列１班と２班、３班と４班、５班と６班が入れ替えればいいはず。４人全員で移動して実習書の手順に沿って確認すべき構造物を確認していきましょう（２０分程度、終了時声かけます）。女性→男性の班は、確認事項が多いので多少時間がかかります。男性→女性班はきちんと剖出されていればスムーズに確認できるはず。子宮のない班に当たった場合は、他の班に混ざってください。構造物がわからない場合は、元の班員とディスカッションしてください。
＜前説＞
分担可能。内腸骨動脈～神経叢を右側（胸腹部とつながってる方）でテキスト通りに進め、骨盤隔膜と陰部神経の剖出（剖出課題：採点あり）を左側で剖出、CT課題が終わってなければCTをやる人の３分担。
〇内腸⾻動脈
静脈は必ず除去（※自律神経の神経叢を一緒に除去しないように。「それ」は結合組織ではありません！）。
授業でも話したようにバリエーション豊富、行き先で判断する。分岐の順番はあてにならない。
上殿動脈、下殿動脈とS2～S4との位置関係は破格は多いので、テキストに書いてあるようにはいかないことは多い。ただし、梨状筋との位置関係はほぼ確実に決まっている（今のところ例外は見たことがない）。
女性班は、子宮動脈の走行はよく観察すること！どこから分岐？内腸骨動脈から直接？ほかの血管（中直腸、下殿動脈や膣動脈）を分枝するか単独か。太さの観察必ず。尿管との位置関係チェック（手術ミスの頻発箇所）。
内陰部動脈：どこから分岐？内腸骨動脈から直接？下殿動脈？大坐骨孔へ潜った後に下殿動脈から分枝するケースがまれ（年に０～１班）にあるので、頑張って探す（この場合、左側の解剖、陰部神経と一緒に見えるかもしれない）。
死冠を判定して、死冠だった班は教えてください。
〇仙骨神経叢
・陰部神経は左側で取り組めます。
・交感神経節
胸部以来なので、忘れたかもしれませんが、授業でも確認した通りで、
交感神経を送る脊髄神経レベル：T1～L2
副交感神経を送る脊髄神経レベル：S2～S4
なので、今解剖している部位の交感神経節に白交通枝ありません。灰白交通枝のみ存在します。胸部で剖出した交感神経節をもう一度見直して対比すること。
・骨盤内蔵神経、仙骨内臓神経はいずれも自律神経のため、非常に細い神経の網目のような集合ですが、しっかりと確認。結合組織ではないよ。
〇骨盤隔膜
左側（切り離してあり、剖出チェックをする方）の臓器は除去しても構いません（テキストには「寄せて」と書いてありますが、除去して腸管と一緒に保存可能）。除去せずに進められそうな場合は、それでも結構です。
肛門挙筋の３つの筋ははっきりと分かれて見えない場合も多いので、起始停止で判断する。その場合、肛門挙筋腱弓をしっかりと同定することが大事。
梨状筋どれ？→陰部神経は梨状筋下方を通る。また、梨状筋上方を通る上殿動脈と、下方を通る下殿動脈を再度観察（テキストにないが、左右ともに必ずやる）。
リンパ節は確認しようって手順14に書いてありますから確認してください（昨年テストに出しましたし、臨床で大事です）。
〇陰部神経（剖出チェック、採点あり）
特に理由がない限り、切断して切り離した側（普通は左）で同定する。
体表側で、陰部神経が大殿筋の深くに入っていく場合は、必ずグラントp168 1〜12の手順通りにやって大殿筋をめくり返す。
S2〜S4が合流して（※S2またはS4は合流しない場合もあります）陰部神経になるところがはっきり見える場合と、かなり深い部分にある班がある。極端な話、大坐骨孔を出てから（仙棘靭帯の下方で）合流する班がある。骨盤内外から神経を引っ張ったときに、反対側が動くかを確認しながらつながりを見ていきましょう。内外で全く別の神経（後大腿皮神経か坐骨神経）を頑張ってキレイにしてる班が稀にある（毎年３～５班）。
・・・これが「単純作業」にならないように注意！常に陰部神経と周りの構造物との位置関係を考える。これがこの実習、剖出チェックの最大の目的！
再度、陰部神経の走行と骨の位置の確認（講義プリント３１～３２）。
===ランドマークにすべき構造===
①坐骨棘：陰部神経は坐骨棘よりも内側を走行します。坐骨棘上や外側にある場合、違う神経の可能性大。坐骨神経は太さで気づくが、後大腿皮神経を剖出している場合、気づかないケース大（毎年３～５班程度）。最初に坐骨棘の位置をきちんと確認しておくことを強くお勧めします。
②２つの靭帯：陰部神経は仙棘靭帯と仙結節靭帯の間を走行します（仙棘靭帯・仙結節靭帯を切らない！！切るとランドマークがなくなります）。
③骨盤腔側から見ると、大坐骨孔梨状筋下方から出ていきます。梨状筋確認した？
剖出できたら最後に、必ず骨盤腔側から経膣的に坐骨棘を探すと思って、殿部側から経殿エコーしようと思って臓器、骨と神経の位置関係の観察を行った上で剖出チェックを呼んでください。
最終１９時３０分までの予定（相談の上、延長可）。終わらない場合は明日。