WEEK5 Day2 胸壁と胸膜腔

木曜日は終日実習。胸壁を調べ、胸腔を開けて、胸膜腔を学ぶ。CTもみる。

1人しか作業できない局面が増えるので、適宜分担し、見せ合って、効率的に進める。

CTチェックリスト

• 実習中に死亡診断書と死亡時画像検査結果通知書（禁帯出）を確認し、iPad上で画像をみてチェックリストを完成させ、提出する
• スキャン後すぐに返却するので、それをみてCT課題に向けて解剖を進める

CT課題に備えて

• 胸壁を開けてしまうと以後分からなくなるのが、胸水
• CTでみて胸水があれば、胸壁を開くときに胸水をもらさないようにしよう。およその量（重さで）や性状を記録する。シリンジで膿盆に回収し、計量する。膿盆のドライウエイトをあらかじめ量っておくとよい
• 心胸郭比を計測して心肥大がないか（＜50%）を実地にみる

CT課題ではなにをする？

CTで見えたものを解剖体と比べる。CTとスケッチを対応づける。

1. 死亡時画像検査結果通知書を参考に自分でもCTをみて、気づいたところをまとめる
2. 実際に解剖体をみて、CTと突き合わせる
3. 読影した放射線科医が参考になるようなレポートにまとめる

解剖学の授業なので、死因を探せといっているのではない。目立った病変がなくても形態を丁寧に比べればよい。たとえば、肺内の気管支がCTではこうみえたけれども、実際に剖出したらこうだった、など。

詳しくはこちらやこちら。

胸壁

• ブリーフィングのときに確認しておく
  • 胸骨角
    • テキストで胸骨角レベルにある構造を復習：第2肋軟骨、大動脈弓、気管分岐部、肺動脈分岐部、第4･5胸椎間
    • 手袋を付ける前に、自分の胸骨角を触知し、第2肋骨をみつける。
  • 第5肋間鎖骨中線
    • 自分の心尖拍動を確認する
  • 解剖体で肋骨を数え、鎖骨中線、前・中・後腋窩線を確認する
• 肋間の層構造
  • 肋間筋の向き、分布範囲
  • 肋間神経・動静脈がどの層に通るか、上下方向の分布
  • 肋間に鈍的にプローブを通してみよう
    • 看護roo!｜胸腔ドレナージ
• 怪我に注意！　肋骨の断面が鋭い。布で胸壁の断面を養生する
• 前胸壁を外すとき、内胸動脈のことを忘れない

使用する解剖器具

• 肋骨は肋骨剪刀や骨剪刀で。ふつうのハサミでも切れるかもしれない
• 鎖骨はノコギリやキャストカッターで。硬いので剪刀ではムリ

肋骨剪刀（夏目製作所）

骨剪刀（夏目製作所）

板状鋸（夏目製作所）

キャストカッター

鎖骨の切断にはキャストカッターを使ってもよい。ただし、注意がいろいろある

• 刃は振動しているので硬いものが切れる。軟らかいものは切れにくいが、切れないわけではない
• フェイスシールドで眼を保護する
• 電源スイッチがオフになっているのを確認してから、プラグを差す
• 刃を切るものに近づけ、刃を当てる前にスイッチをオン
• 切り終わったら刃を離して、スイッチをオフ
• 刃が完全に止まってから（慣性でしばらく動いている）、キャストカッターを置く
• 本体を濡らさない（防水ではない）。濡れると壊れるし、感電するかもしれない
• 使い終わったら刃を清拭して、すぐに返す
• 台数が限られるので、順番待ちするより板状鋸で切った方が早いかもしれない

Stryker キャストカッター

胸腔・胸膜腔

• 壁側胸膜が破れているはず。外した前胸壁とみくらべて、もとの形を想像する
• 胸膜洞や胸膜頂まで、胸膜腔全体に手を差し込んで、広がりを確認する
• 肺、心臓、縦隔の位置関係を原位置で確認する。前胸壁とも対応づける。位置の目安を教科書の図もみながら確認する
• 肺の大きさや性状をみる

肺門・肺間膜・肺根、肺の取り出し

• 肺を取り出す前に、肺門部と肺間膜をよくみておく（切ってしまったらもうみられない）
• 肺根の周りの胸膜を剥がし、肺動脈・肺静脈・主気管支をひとつずつ同定し、位置関係をみておく
  • 一番前にあるのは？　上にあるのは？　左右の違いは？
  • みたらひとつずつハサミで切る
• 黒い塊はたぶんリンパ節
• 肺炎がありそうなら、気管支内異物がないかチェック
• 上大静脈、交感神経幹と接するのは肺のどこ？
• 肺動脈・肺静脈は、切ってしまうと同定困難なので、切る前に同定してください。壁の厚さは同じです。気管支１、肺動脈1、肺静脈２のところで切る

区域気管支の剖出

• 肺門からピンセットで少しずつ肺実質をむしり取り、主気管支、葉気管支、区域気管支と剖出する
  • 区域気管支まででやめること。末梢までむしると気管支が動いて同定できなくなる
  • ポンプで気管支に空気を送れば区域を同定できる
• 腫瘍のある肺なら、気管支の剖出はせずにスライスしてみる
• 班で肺担当（左右各1）・縦隔担当（2）と手分けして効率的に

心膜・心膜横洞・心膜斜洞・心臓の取り出し

• 心臓を取り出す前に、心膜と心膜腔をよくみておく（切ってしまったらもうみられない）
• 心膜横洞・心膜斜洞に指を通してみる。そもそも何？
• 大血管を1本ずつ同定して、ひとつずつハサミで切る。心房や心嚢まで切らないように

FAQ

• 胸膜腔にあるゼリー状のものは、胸水が凝固したもの。

来週のイベント

• 冠動脈のスケッチとチェック
• 胸部エコー

進捗

• 8:40出席チェック
• 前説、鈍的剥離が上手になると解剖がすいすい進む件、上記の内容
• 10時、キャストカッターのデモンストレーション
• 肋骨にノミを使っている班が多かった。次年度は肋骨剪刀の使い方も詳しく
• ストックから15本出してもシリンジが不足がち。次年度は各班に
• 剖出チェックの予告
• 11:30〜 休憩
• 14~16:40 チェック
• 16:50 最後の班は自己解決で終了とする

チェックで聞かれがち

神経、その通り道のいろいろ、区域気管支、心膜のいろいろ、胸膜のいろいろ、ぜんたいにいろいろ、区域気管支は番号で

気管支、肺動脈・静脈を変なところで切ってしまった？　一つ一つ同定しながら先に進むことを習慣づけてください。失敗が蓄積すると、なにがなんだか全体にわからないまま終わってしまいます。