エキスパートナース 2021年12月号
エキスパートナース 2021年 12月号雑誌いま知っておきたいハイフローセラピーのこと/「日本版敗血症診療ガイドライン2020」改訂内容と日々のケアに生かすポイント
ナースステーションから夜空がみえるのだろうか
エキナス12月号の特集は「ハイフローセラピー」。COVID-19で知られるようになった。
ECMO（体外式膜型人工肺）や人工呼吸は重症例に使われる。中等症には酸素療法が行われる。
酸素療法は、大気よりも濃い酸素を気道に供給する治療で、呼吸自体は自発呼吸になる。成人の１回換気量は約500mLで、これを１秒間で吸うとすると流速にして30L/分。普通の酸素療法では、これほどの流量は使われず、５L/分までなら加湿も省く。
30L/分を超える流量を使うのが高流量システムで、60L/分までの流量を鼻カニューレを使って鼻腔に供給するのが、ハイフローセラピー、別名ネーザルハイフロー。エビデンスはまだ蓄積中だが、システミック・レビューでCOVID-19の治療で、挿管を減らす効果があるかも、といわれたらしい（＊注）。効能は４つ：
- 吸いたいときにいつも酸素を安定供給できる
- 鼻腔の残気を吹き飛ばせるので、解剖学的死腔のうち鼻腔の分をキャンセルできる
- 呼気の最後のほうでも（少しだけだけど）陽圧が掛かる（PEEP効果）ので、（多少は）肺胞虚脱しにくい
- 加温加湿するので気道に優しく、痰が出やすい
ハイフローセラピーの効能
やっと解剖学が出てきた。解剖学的死腔。呼吸器系の全容積のうち肺胞と呼吸細気管支以外の部分、つまり鼻腔から終末細気管支までを指す。
ここはガス交換に使われない。成人で約150mLとされる。この部分の空気は呼気を最大限にしてもはき出されないので、吸気でまた吸い込むことになる。
つまり、肺胞が新鮮な大気に出会うのは、生まれて最初に吸う空気だけで、あとは継ぎ足し継ぎ足しになる。実際、下気道で酸素と二酸化炭素が入れ替わるのは、対流よりも分子の拡散が優勢になる。胎児の呼吸促迫症候群に使われるHFOV（高頻度振動換気法）は、この拡散を促すものだ。
HFOVのガス交換の機序（看護roo!より）
解剖学的死腔がどれだけ不都合か、ためしにそれを延長してみたら分かる。５メートルくらいの撒水ホースを口にくわえて呼吸したらホース内の死腔が１回換気量と同じになる。CO2ナルコーシスになるほどやると失神するカモなので、やるなら安全のため、他の人に見ていてもらおう。
逆に、解剖学的死腔を減らしてみよう。長距離走で指導される呼吸法で、おおきく呼吸する、というのは、死腔の影響を減らすため。鼻から吸って口からはくというのは、鼻腔の気流を一方通行にして死腔をなくすため。
キリンは頸が長いために死腔も大きい。それでも気管を細くして死腔の増大を抑えているようだ。
それもこれも、哺乳類の呼吸器系が盲端の袋でできているせいだ。哺乳類は横隔膜を「発明」して換気量を増やして有利に生き延びられたが、そのころは大気の酸素がいまより濃かったのである。
いまより酸素がずっと薄かったころの恐竜と、いまのアリゲーターと、恐竜を祖先とするいまの鳥類、これら共通の祖先は、「気嚢」を発明して使ってきた。肺はあるが肺胞はなく、呼気のときも吸気のときも、新鮮な空気が肺を一方通行で流れるようになっている（下のツイート）。死腔がない。渡り鳥がエベレストも越えられるのは、そのおかげだ。
鳥の超効率的な呼吸システムを説明する図。
鳥の呼吸や気嚢を説明するのに、わかりやすいと評価いただき
いろんなところで使っていただいている図を貼っておきます。 pic.twitter.com/qGDVbtomcK— 川崎悟司 (@satoshikawasaki) June 29, 2018
第３〜６鰓弓からできる魚類の鰓は、まわりを水が流れるようになっていて、これも死腔がない。肺魚のまえあたりで、肺を発明して第６鰓弓動脈をそっちに使うようになるわけだけど、これは水中に酸素が薄くなったところにいたからで、そのときは好都合だった。肺のおかげで動物が陸上に上がってきたが、死腔も宿命として受け継いでいる。
さて、呼吸管理関係は、DAI語のようなことばがたくさんでてきた。まとめておこう。
- P-SILI：自発呼吸関連肺障害
- NHF：ネーザルハイフロー
- HFNC：高流量カニュラ酸素療法
- PEEP：呼気終末陽圧
- PaO2：動脈血酸素分圧
- PaCO2：動脈血二酸化炭素分圧
- FiO2：吸気酸素濃度
- NPPV：非侵襲的陽圧換気療法
- MDRPU：医療関連機器圧迫創傷
- IPPV：間欠的陽圧換気療法
- ROX index：SpO2 / ( FiO2 ･ 呼吸数 )
＊ ハイフローによって生じたエアロゾルがCOVID-19の院内感染の元になったと疑われた事例がある。
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