WEEK7 Day1 心臓

インフルエンザに警戒を

クラス内でインフルエンザの感染が増えています。アウトブレイク（集団発生）に至ると困ります。

実習外でも、マスク着用、ソーシャルディスタンス、換気などによって、飛沫感染を防ごう。インフルエンザワクチンの接種も検討したい。

感染がわかったら、受診を示すレシートを持ってきたら出席停止の処理をします。

今日は心臓

肺と心臓は生命に直結する重要な臓器。十分に学ぼう。

心臓の解剖とスケッチは１〜２名で十分。CT課題を進める、明日の縦隔の部分まで進めるなど、手分けしよう。適宜情報を共有しよう。

• 心臓の外景・内景
• 冠動脈のスケッチ

心臓の立体をよくみよう

• 切り出した心臓を持って、生体での向きを決め、前面・左右の側面・後面・底面がどこかをみる
  • 向きが分からなくなったら、胸腔内に戻して確認
  • 上大静脈と下大静脈が鉛直線上にある
  • 左心房が後面になる
  • 後室間溝が底面に面する
• 冠状動脈とその枝を剖出する
  • 動脈を末梢まで露出する
  • 伴走する静脈は除去する（冠状静脈洞以外）
  • 心筋に入る枝や少しの結合組織を敢えて残して壁につけておく（壁から剥がれると同定できなくなる）
  • 同義語が複数あり、英語があり、略称もある。どれを言われてもわかるように
    • 例：前室間枝 = 前下行枝 = anterior interventricular artery = left anterior descending artery = LAD
  • 心臓専門医は、Coronary Artery Segmentsを使う
• こだわりポイント
  • 左心房斜静脈はみつけておこう（発生学上、上大静脈と相同だというトピックがあるので）
  • 前後の室間枝から壁に垂直に入る中隔枝（複数）をみつけておこう。透視下で前室間枝から分岐するのがよく写る
• 心腔内の流路を辿る
  • 単純ではない‼
  • スイッチバック
  • 弁の向き
  • 弁尖の数と位置
  • 腱索と乳頭筋とそれらの機能
  • 心房中隔と卵円孔
  • 心室中隔の膜性部と筋性部
  • 刺激伝導系がどこにあるはずか？　プリント配布
• エコーでみる断面を考えてみる

冠動脈スケッチ

By Coronary.pdf: Patrick J. Lynch, medical illustratorderivative work: Fred the Oysteradaption and further labeling: Mikael Häggström, M.D. Author info- Reusing images- Conflicts of interest:NoneMikael Häggström, M.D. – Coronary.pdf, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9967381

• 左右どちらの優位かを決める
  • 優位＝後室間枝が左右どちらに由来するか
• テンプレート入りの専用用紙にスケッチして名称を入れる
• 描くからには剖出する、剖出したら描く
• 剖出してないのを描かない（ゼロ点）
• 見つからなかったものはその旨メモしておく
• 採点中に聞かれて剖出しようとしない（打ち切り）
• 明日10時から順次採点する
  • 本日中に完成させる
  • 班員全員でレビューして誰が質問されてもいいように
• ありがちなミス
  • 冠状動脈の本幹の思い違い
    • 右冠状動脈は心臓の後ろまで回り込んで長い
    • 左冠状動脈は前室間枝と左回旋枝が分岐するまでなので短い
  • 動脈がちょっと透けてみえただけの状態を「剖出した」という
  • 動脈の上に静脈が折り重なっている状態で、動脈を「剖出した」という
  • 前後の室間枝の先が近づいているのを見ただけで、「吻合している」という

心臓内容物の処置

• 赤黒いぽそぽそした塊、黄褐色の繊維状の塊は、いずれも血液の固まったもの。ピンセットやティッシュで取り除く
• 壁に残った汚れは、水道で洗い落とす。固形物はザルで受けて回収
• 組織片を必ず回収するように

縦隔は鈍的剥離で（明日の分）

• 胸管をぜひみつけよう。手荒にすると壊すので丁寧に
• 大血管周りに神経が密集している。鈍的剥離で剖出していく
  • 反回神経
  • 自律神経系の神経叢
  • 大動脈小体（何を測っている？　何神経が情報を伝える？）
• 縦隔の血管は多様性が高い。どんなパターンかメモしておこう。
  • 気管支動脈
  • 最上肋間動脈
  • 奇静脈系
• 交感神経系の交通枝をみつけよう。色調はわかりにくいので、分岐で同定
• VAN
  • 肋間動静脈、肋間神経を内腔側からもみる

胸部エコーのデモ（明日）

• 各列一人ずつ、患者役お願いします
• 国試に頻出
  • 長軸・短軸・四腔面・Mモード・ドップラー
• 診療として心エコーを受けると880点（1点10円）、３割負担なら2640円

剖出チェック

• 冠動脈のスケッチをチラ見せ

Coronary Artery Segments

From: Harborview Radiology, University of Washington. http://faculty.washington.edu/jeff8rob/trauma-radiology-reference-resource/2-vascular/coronary-artery-segments/