Anatomy

今日も明日も

WEEK5 Day2 胸壁・肺・縦隔

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The body of a man lying down, with his trunk dissected to reveal the ribs and viscera. Coloured lithograph by William Fairland, 1869. Wellcome Collection.

木曜日は終日実習。胸壁を調べ、胸腔を開けて、胸膜腔を学ぶ。CTもみる。

1人しか作業できない局面が増えるので、適宜分担し、見せ合って、効率的に進める。

実習書に書いてある通りに進めよう‼

『グラント解剖学実習』は綿密に計画され推敲されている（誤植は別として）。テキトーにやって迷子になるよりも、正直になぞっていったほうが早くできる。

胸部では例えば、胸壁を開けるときの肋骨弓に沿った切開線の位置。胸膜腔よりも少しだけ中側が開くようになっている。上過ぎると視野が狭まる。下過ぎると腹腔が開いたり、肝臓を切ったりする。

CTチェックリスト

  • 実習中に死亡診断書と死亡時画像検査結果通知書（禁帯出）を確認し、iPad上で画像をみてチェックリストを完成させ、提出する
  • スキャン後すぐに返却するので、それをみてCT課題に向けて解剖を進める

CT課題に備えて

  • 胸壁を開けてしまうと以後分からなくなるのが、気胸と胸水
  • CTでみて胸水があれば、胸壁を開くときに胸水をもらさないようにしよう。およその量（重さで）や性状を記録する。シリンジで膿盆に回収し、計量する。膿盆のドライウエイトをあらかじめ量っておくとよい
  • 心胸郭比を計測して心肥大がないか（＜50%）を実地にみる

CT課題ではなにをする？

CTで見えたものを解剖体と比べる。CTとスケッチを対応づける。

  1. 死亡時画像検査結果通知書を参考に自分でもCTをみて、気づいたところをまとめる
  2. 実際に解剖体をみて、CTと突き合わせる
  3. 読影した放射線科医が参考になるようなレポートにまとめる

解剖学の授業なので、死因を探せといっているのではない。目立った病変がなくても形態を丁寧に比べればよい。たとえば、肺内の気管支がCTではこうみえたけれども、実際に剖出したらこうだった、など。

詳しくはこちらやこちら。

胸壁

  • ブリーフィングのときに確認しておく
    • 胸骨角
      • テキストで胸骨角レベルにある構造を復習：第2肋軟骨、大動脈弓、気管分岐部、肺動脈分岐部、第4･5胸椎間
      • 手袋を付ける前に、自分の胸骨角を触知し、第2肋骨をみつける。
    • 第5肋間鎖骨中線
      • 自分の心尖拍動を確認する
    • 解剖体で肋骨を数え、鎖骨中線、前・中・後腋窩線を確認する
  • 肋間の層構造
    • 肋間筋の向き、分布範囲
    • 肋間神経・動静脈がどの層に通るか、上下方向の分布
    • 肋間に鈍的にプローブを通してみよう
  • 怪我に注意！　肋骨の断面が鋭い。布で胸壁の断面を養生する
  • 前胸壁を外すとき、内胸動脈のことを忘れない

使用する解剖器具

  • 肋骨は肋骨剪刀や骨剪刀で。ふつうのハサミでも切れるかもしれない
  • 鎖骨はノコギリやキャストカッターで。硬いので剪刀ではムリ

肋骨剪刀（夏目製作所）

 

骨剪刀（夏目製作所）

 

板状鋸（夏目製作所）

 

キャストカッター

鎖骨の切断にはキャストカッターを使ってもよい。ただし、注意がいろいろある

  • 刃は振動しているので硬いものが切れる。軟らかいものは切れにくいが、切れないわけではない
  • フェイスシールドで眼を保護する
  • 電源スイッチがオフになっているのを確認してから、プラグを差す
  • 刃を切るものに近づけ、刃を当てる前にスイッチをオン（1）
  • 切り終わったら刃を離して、スイッチをオフ（0）
  • 刃が完全に止まってから（慣性でしばらく動いている）、キャストカッターを置く
  • 本体を濡らさない（防水ではない）。濡れると壊れるし、感電するかもしれない
  • 使い終わったら刃を清拭して、すぐに返す
  • 台数が限られるので、順番待ちするより板状鋸で切った方が早いかもしれない

 

Stryker キャストカッター

 

胸腔・胸膜腔

  • 壁側胸膜が破れているはず。外した前胸壁とみくらべて、もとの形を想像する
  • 胸膜洞や胸膜頂まで、胸膜腔全体に手を差し込んで、広がりを確認する
  • 肺、心臓、縦隔の位置関係を原位置で確認する。前胸壁とも対応づける。位置の目安を教科書の図もみながら確認する
  • 内胸動脈は、鎖骨下動脈〜内胸動脈〜上腹壁動脈〜下腹壁動脈〜外腸骨動脈と、体幹を縦につなげる。覚えておいて、腹壁の解剖の時につなげよう。
  • 肺の大きさや性状をみる

肺門・肺間膜・肺根、肺の取り出し

  • 肺を取り出す前に、肺門部と肺間膜をよくみておく（切ってしまったらもうみられない）
  • 肺根の周りの胸膜を剥がし、肺動脈・肺静脈・主気管支をひとつずつ同定し、位置関係をみておく
    • 一番前にあるのは？　上にあるのは？　左右の違いは？
    • みたらひとつずつハサミで切る
  • 黒い塊はたぶんリンパ節
  • 肺炎がありそうなら、気管支内異物がないかチェック
  • 上大静脈、交感神経幹と接するのは肺のどこ？
  • 肺動脈・肺静脈は、切ってしまうと同定困難なので、切る前に同定してください。壁の厚さは同じです。気管支１、肺動脈1、肺静脈２のところで切る

区域気管支の剖出

  • 肺門からピンセットで少しずつ肺実質をむしり取り、主気管支、葉気管支、区域気管支と剖出する
    • 区域気管支まででやめること。末梢までむしると気管支が動いて同定できなくなる
    • ポンプで気管支に空気を送れば区域を同定できる
  • 腫瘍のある肺なら、気管支の剖出はせずにスライスしてみる
  • 班で肺担当（左右各1）・縦隔担当（2）と手分けして効率的に

心膜・心膜横洞・心膜斜洞・心臓の取り出し

  • 心臓を取り出す前に、心膜と心膜腔をよくみておく（切ってしまったらもうみられない）
  • 心膜横洞・心膜斜洞に指を通してみる。そもそも何？
  • 大血管を1本ずつ同定して、ひとつずつハサミで切る。心房や心嚢まで切らないように

FAQ

  • 胸膜腔にあるゼリー状のものは、胸水が凝固したもの。

来週のイベント

  • 冠動脈のスケッチとチェック
  • 胸部エコー

進捗

  • 11時から30分ほど、各班の肺をみてまわるツアー。リーダーとサブリーダーが交代で説明要員になる。
    • 完全逆位、胸部大動脈解離による血胸、多量胸水など
  • 11:30から昼休憩へ
  • 13時集合

チェック

今日やったところを見せながら、ざっと説明してください。神経、その通り道のいろいろ、区域気管支、心膜のいろいろ、胸膜のいろいろ、ぜんたいにいろいろ、区域気管支は番号で

気管支、肺動脈・静脈を変なところで切ってしまった？　一つ一つ同定しながら先に進むことを習慣づけてください。失敗が蓄積すると、なにがなんだか全体にわからないまま終わってしまいます。