WEEK8 Day1 十二指腸・膵・肝、課題２件

後腹膜にある十二指腸と膵臓を剖出し、胆道系や腹腔動脈の剖出を完了させて概観を理解する。

腹腔動脈のスケッチ

腹腔動脈の実態に合わせてテンプレートをなぞる。多様性が大きいので、あるがままを描くこと。これを剖出完了チェックに替える（評価あり）。

肝区域ごとの脈管の剖出

腹部CTやエコーの講義、解剖実習の前説、解剖実習での腹部エコーのデモンストレーションで、頻繁に出てきたのが肝区域。いまもいまひとつ掴みきれていないかもしれない。

肝臓の部分切除や部分移植では、肝区域ごとの切離する。肝動脈塞栓術でも、腫瘍を狙うには区域の理解が元になる。

肝区域はまず、肝内の３本の静脈（右肝静脈・中肝静脈・左肝静脈）が縦にわける。そして門脈（冠動脈と胆管も伴走する）の３本の枝がそれらを２分する。

右肝静脈・中肝静脈・左肝静脈は、下大静脈に斜め下から入るから、CTの１スライスではそれぞれの断面しか見えない。実物を立体で見たほうがわかりやすい。造影CTを立体構築すれば肝静脈の全体を剖出できるが、実物を先に見ておかないと立体構築ができているかわからない。

肝区域（国立がんセンター中央病院のサイトより）

肝臓に腫瘍などの病変や（あればCT課題のためにスライスしよう）大きな変形（肝硬変）がなければ、肝区域を剖出してみよう（採点なし）。

方法は次の通り（共有ドライブにビデオあり）

1. 肝臓の上面から前面にかけてメスで縁を１センチくらい残して縁取るように浅く切れ目を入れる
2. 切れ目の中を１センチくらいの賽の目に浅く切れ目を入れる
3. 何かへら状のもの（ピンセットの柄、刃を外したメスの柄、先の丸いハサミなど）で、賽の目を一つずつはぎ取る。
4. 肝実質をこそぎ取りながら、脈管を残していく
5. 水道で細かな実質を洗い落とし、脈管あらわにする
6. 下面についても同様に処理する
7. 肝静脈と門脈にラベルを入れる

こつは、辺縁は実質をとらずに残すこと。脈管がぶらぶらになると、元の位置がわからなくなり、同定できなくなる。

肝臓を腹腔から切り離すには、『グラント解剖学実習』p102のステップ7まで済ませてから、総胆管（胆嚢管の合流後）、固有肝動脈（右胃動脈の分岐後）、肝門脈（左右に別れる手前）を切ればよい。ついでに、三つ組みをよくみて、それを囲むグリソン鞘を確認しよう。

「グレイ読め！」

剖出完了チェックで試問をしてびっくりするのは、『グレイ解剖学』をまだ読んだことのない人がいること。『グラント解剖学実習』で勉強していたらしい。解剖学的な会話が成り立たなくて、教員も困ってしまう。

『グラント解剖学実習』は作業のガイド本である。剖出の段取りは詳しい。解剖学的な部分は、興味を保つためや作業の参考のため。剖出の順に出てくるので、体系的でもない。剖出のやり方について筆記試験で問われることはない。解剖学的な問いがすこし発展的になれば、『グラント解剖学実習』では太刀打ちできない。そりゃそうだ、本の厚さからして違う。

試験までに最低一周しよう。まだ読んだことなければ、次の試験の範囲から「概要」の部分だけでもまず読もう。特に、前回の試験で思ったほどの結果が得られなかったなら。

実は当面の作業の参考としてつくられたからか、『グラント解剖学実習』の図には正確性に欠けるのもある。たとえば、精索の図。腹壁の層が追加されて太っていくのではなく、最初から太い精索がトンネルを通っているように描かれていて、これを参考にしたら形態を誤解してしまう。グレイ解剖学アトラスの図を参考にしてもらったのは、そのため。

鼠径管：グラント解剖学実習とグレイ解剖学

剖出が上手になってきた

鈍的剥離をうまくやれるようになって、失敗が減り、効率的に剖出を進められるようになってきた。メスで粗雑に切っているのをみかけない。一日の最後の方の作業がおろそかになることも少ない。時間が限られた中で、余さず、印象的に形を学べるだろう。引き続き困難な剖出がある（特に頭頸部）。この調子でいこう。