WEEK5 Day1 胸部

テキストとビデオで、この先は実際にやってみないとわからないというキワまで予習しておこう

• 午前：肋間隙、肋間筋
• 午後：前胸壁切除、肺、縦隔

重要

• 怪我をしない！　肋骨の断端が尖っているので、布でカバーして安全に。肺を取り出すときに特に危ない
• 解剖前にCTをみる。所見を取っておく。気胸は開胸したらわからなくなる。胸水も漏れたらなくなる
  • チェックリストを回収します

午前のポイント

• ファイナル：鎖骨下静脈と鎖骨との位置関係を目視確認！　中心静脈穿刺で使う
• 胸骨角、鎖骨中線を確認し、肋骨をカウントする
• 肋間の解剖は、前胸壁を外してからもできる。後回しにして、午後の肺などの作業と分担すれば効率的
• 肋間筋の3枚を区別する。作用も考える
• 肋間神経・動脈・静脈が肋間のどこを走るかを目視する。肋間に針を刺すときに肋骨上縁に沿わせる理由を確認

参考

• 中心静脈カテーテル法：鎖骨下アプローチ
  • 現在はエコーでモニターしながら安全にやります
• 胸腔穿刺

新たな道具

肋骨剪刀（(株)夏目製作所）

骨剪刀（(株)夏目製作所）

午後のポイント

• 壁側胸膜と臓側胸膜をぜんぶみる
• 胸膜洞に手を入れて目視し、胸骨や肋骨との位置関係をチェック。左右の胸膜腔はどのくらい接近しているか
• 肺間膜を摘まむ
• 肺葉と葉間裂を確認
  • 斜裂、水平裂の位置と向きを胸郭に当ててチェックする
• 肺根をきちんと剖出
  • 肺動脈は体循環の動脈より薄くて静脈と似ている。よく注意する
  • 気管支は軟骨があるのですぐ分かる
  • 肺動脈（1）、肺静脈（2）、主気管支（1）を裏側まで剥離し、指やプローブを通して、この数のところで切る
    • 分岐後に切ると、途端に分かりにくくなる
    • 分離しないで一度に切ると、全く分からなくなる
    • 肺静脈の切断のときに左心房まで切り込まないように
    • 肺まで切り込まないように
    • 何か変な塊があったら、リンパ節と思ってみる
• 肺の内側面で圧痕をみつけ、何が圧痕をつくったか、縦隔と照らし合わせて確認して、覚える
• 肺門を見て、肺動脈・肺静脈・気管支の配置をみる
• 気管支動脈を探す。縦隔側に戻って由来を確認する
• 分担しよう：肺実質を肺門から少しずつ取り除いていって、葉気管支のレベルまで剖出する。さらに区域気管支まで
  • 肺区域体操をやってみる（そっと）
  • 末梢まで肺実質を取り除くと、気管支がぶらぶらになって同定できなくなる。肺全体の形が保たれる程度に実質を残すこと
• 横隔神経の分布を追えるところまで追う。語呂を思い出す（そっと）
• 心膜を開くところまでできるかもしれない
  • 心膜横道、心膜斜道に手を入れてから
  • 心臓の脂肪を取り除くのは、心臓を切り出してから

進捗

• 8:37 ほぼ揃ったので、前説スタート。40分から出席チェック、欠1
• ブリーフィングして作業開始
• 10:30から、ツアー
  • 準備：葉間裂チェック
  • リーダーを説明役で残して、残りが巡回、2分間隔で12班、後は適宜で11時まで
  • リーダー、まだ開胸してなかった班も
  • 内臓の位置、胸腔の大きさ、肺の外観、膨らみ、硬さ
  • 黒い肺、白っぽい肺、赤っぽい肺、萎んだ肺、膨れた肺、硬い・柔らかい肺
  • 大きな心臓、小さな心臓、一方に寄った心臓
  • 胸水
• 11:30より昼休みへ
• 13時再開、気管支体操を練習。気管支動脈の由来をみつけてホワイトボードへ
• 心臓の切り出しまではすすめて良いことにする
• 14:30、7班終了
• 15、残り6
• 15時20分、残り2
• 気管支動脈の由来
  • 最も多いのは、左右とも大動脈
  • 右は、肋間動脈、腕頭動脈2例
  • 左は、内胸動脈1例
  • 肺がんで不明もある
  • まだ不明が多いので、来週も探す
• 16:20、残り1
• 17時、終了

気管支動脈のまとめ

• 右：大動脈27；腕頭動脈1；肋間動脈2（4th, 7th）；不明9
• 左：大動脈16（上行1）；内胸動脈1；不明12

来年度以降

• 想定より早く進んだ。来年度は、時間の掛かったところと合わせて調整