WEEK5.1 Day2 心臓、エコー、縦隔
Pulmonary vessels, seen in a dorsal view of the heart and lungs. The lungs have been pulled away from the median line, and a part of the right lung has been cut away to display the air-ducts and bloodvessels. Henry Gray (1825–1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
総合診療科
医療における診療科のひとつで、専門化・細分化された現代医療の中で、全人的に人間を捉え、特定の臓器・疾患に限定せず多角的に診療を行う部門。また、外来初診の患者に迅速かつ適切に診断をつける科でもある。Wikipediaより改変
総合診療科をテーマにしたテレビ番組
総合診療科の本
医療安全
ヒューマンエラーを前提に患者安全を図る医療の考え方
資料
- WHO患者安全カリキュラムガイド
- ねころんで読めるWHO患者安全カリキュラムガイド
今日の段取りのポイント
- 分担して効率的に
- 心臓の解剖・スケッチは１〜２人でしかできない。
- 午前・午後を通して、心臓と縦隔を分担しよう。互いに見せ合う。
- CT課題の打合せをしよう
- どのポイントを取り上げるか決めて、集中的に所見をとり、必要な情報（画像・スケッチ・計測値など）を用意しよう。
- 医学的な重要性のほかに、文章や図にしやすいかもポイントを選ぶ判断材料。
- 血管の石灰化はCTでも実物でもわかりやすい。
- 胸水はよくわかるが、気胸はCTでしか分からない。
- 肺への浸潤は、固定処理が上乗せされるので、CTと実物とで様相が変わる。
- CTでみたものが実物とちがっていても、そのように記載してOK。根拠の稀薄なこじつけをしない。
- エコーのデモンストレーションの準備
- 心エコーでは、肋骨の隙間から限られた方向でしか撮像できない。プローブを胸壁にどのように当てれば、長軸面、短軸面、四腔面が撮れるか、実際の心臓と前胸壁を使って考えよう。
- 心臓を原位置に戻せるよう、縦隔に進む前にこれを見ておきたい。
- 心臓も個人差大きい。いろいろな班を回って見ておく。
心臓の切り離し
- まだだったら
- 心膜横洞に指やプローブを通してみる
- 心臓に出入りする血管を、一本ずつ分けて、よく確認してから切る。適当にやると、心嚢を壊したり、心房に穴を開けたりしがち。
冠動脈の剖出
- 心室と冠状溝の心外膜とその下の脂肪を、鈍的に取り除く。動脈をよく露出させる。
- 冠動脈が心筋層内に分岐するところをはがすと心筋から外れてしまうので、壁からはがさない程度に。
- 静脈はジャマになるので、取り除く。冠状静脈洞が右心房に注ぐ部分まで取り除くと右心房が傷むので、ここは残す。
- 後下行枝の由来を見て、右優位か左優位かを判別する。（右優位が多い）
- 洞房結節枝をみつける。
- 前下行枝と後下行枝との吻合があるかどうかを判別する。（無いことが多い）
冠動脈のスケッチ
- 透視図にする。冠動脈造影法のための学習だから。
- 間違えやすい。
- 右冠動脈は冠状溝の右側を後ろに回って後下行枝を分岐するまで。
- 左冠動脈は前下行枝と左回旋枝との分岐まで。名称上の左冠動脈は右よりずっと短い。
- 下行枝＝室間枝、鈍縁枝＝右辺縁枝、鋭角枝＝左辺縁枝など、別名あり。
- 対角枝は前下行枝の枝で、数本ある。
心臓のなか
- 赤血球になったつもりで、流路をたどる。隅のほうまで迷い込んでみる
- 壁の平滑な部分と、凹凸のある部分をみわける（由来が違う)
- 刺激伝導系があるはずの経路を追ってみる（剖出はしない）
縦隔
- 鈍的に進める。剪刀の背、プローブ、ピンセット、手で。刃物を使わない。
- 大血管の周りは神経叢があって、引っかかる。すこしずつ鈍的に。
- 気管分岐部周囲はリンパ節がある。見て確認したら取り除く。
- 胸管を見逃さない。壁の薄い、太さの不整な管。頚部の解剖まで大切にキープ。
- 肋間動脈の起始部を見る。
- 先週までに気管支動脈が見つかっていなかったら、ここで探す。ホワイトボードの表のコンプを目指す。
- 奇静脈系は偏倚が多い。ありのままで見ておく。
- 肋間動静脈・神経と肋骨との位置関係をチェック。
- 交感神経幹をチェック。
- 星状神経節をみつける。
- 白交通枝・灰白交通枝は、茶色いことが多い。形態で見分ける。
- 大内臓神経をみつける。